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2017年09月03日

考察「ウィルダネス・ファーストエイドの法的懸念に対する声明」

ブログの過去記事で取り上げたことがありますが、北米で発展した野外救命法(ウィルダネス・ファーストエイド)プログラムが日本国内で広がるにあたり、そこに含まれる医行為の法的位置づけが問題となっています。


「山と渓谷」ウィルダネス・ファーストエイド記事補完(2011年7月20日)
ウィルダネス・ファーストエイドの医行為に関する法的考察(2010年9月16日)


先ごろ、おそらく日本国内でもっともアクティブに活動しているウィルダネス・ファーストエイド教育プロバイダーのWMA JAPANが、ウィルダネス・ファーストエイドに含まれる医行為に関する声明を発表しました。

WMA JAPANは以前から、厚労省への照会や顧問弁護士を付ける等の法的な取り組みをしていることを広報しており、法的問題には積極的に取り組んできた団体と認識しています。

今回の声明も、業界としては非常に画期的な出来事であろうと思います。

中身はというと、法律の話なので、読み手によっては理解しづらいところもあるように感じますので、すこし解説を加えようと思います。

この公式見解は、一般社団法人 ウィルダネス メディカル アソシエイツ ジャパンのFacebookページで公開されています。まずはこちらをご覧ください。

WMA野外・災害救急法への法的な懸念


論旨をまとめますと、まず、結論は下記のとおりです。

「したがって、WMA野外災害救急法を躊躇せずに、参加者の命を救うべきである。」

命題は、3つです。

・医師法違反への懸念
・傷害罪(刑法)への懸念
・緊急時無管理(民事責任)への懸念

この3点に関する懸念に対して検討した結果ということで、上記のように述べているという論理構造になっています。ひとつひとつ解説していきます。


1.医師法違反への懸念

これは、WMA JAPANの声明の通り、医師法違反を問われる可能性は低いと考えられます。反復継続の意志の有無が問題となるわけですが、厚生労働省見解として、学校教職員がエピペン注射をするにあたって反復継続の意志がないと考えるという前例を作っています。

学校教職員は、必要とあれば2度目でも3度目でもエピペン注射をする心づもりがあり、訓練を受けているわけですが、それであっても「反復継続の意志はない」と判断されている以上、ウィルダネス・ファーストエイドにおいても、同様の判断がされるだろうと考えられます。


2.傷害罪(刑法)への懸念

これについての、WMA声明での論拠部分を引用します。

「刑法上、違法性を阻却する緊急避難は、要件が厳しく、参加者の生命・身体を守るために処置した行為が救助しようとした結果を実現しない限り、要件を満たさない危険をはらむ。そこで、より広く違法性阻却の道を確保するために、刑法35条の正当行為としての違法性阻却を認めるべきであると考える。」

この文章だけをみると、声明の結論である「したがって、WMA野外災害救急法を躊躇せずに、参加者の命を救うべきである」という文章とは、まったくつながりません。

ゆえに間をつなぐかのような下記のような一文があります。

「WMA野外災害救急法により結果的に危害を生じさせてしまった場合、弁護士により処置の必要性・相当性等が証明できれば緊急避難や正当行為として傷害罪等の刑事上の責任を問われない可能性は十分にある。」

つまり、無免許者が医行為を行ったことで危害を生じさせた場合、傷害罪を問われないためには、弁護士により処置の必要性・相当性を証明してもらう必要がある、というように読み取れます。

これをもって躊躇せずに、と結論付けられると、なるほど、と納得できる人は多くはないのではないでしょうか?


3.緊急事務管理(民事責任)への懸念

この項目では、「WMA野外救急法の手順を適切に遵守するときは重大な過失なしとされる可能性が高い」と結論づけていますが、その医行為の手順が医学的に検証されたものであったとしても、日本の法律では医師以外が医行為を行うことは想定されていないため、素人が「手順通りにやった」といって、どれだけ信用されるかは未知数です。

また本文中にも書かれていますが、緊急事務管理とは「業務上の注意義務がない時の行動を規定する」ものですから、この部分は、山岳ガイドやアウトドアガイドなど、業務として救助を行う人には適応されません。この点は十分に注意が必要です。


4.「プロトコル許可書への医師からのサイン」とはなにか?

なにより、この声明で疑問視されるのは、最初の方にある下記の一文です。

「なお、WMAカリキュラムの内容と教授法そのものへの相当性は、プロトコル許可書への医師からのサイン、ならびに医師からの証言で既に証明されていることを附言する。」

プロトコル許可証への医師からのサインがある、ということが正当性の根拠のように書かれていますが、医師を始め、医療従事者の皆さんはこれをどう理解しますか?

プロトコルで動くと言ったら救急救命士のメディカルコントロールをはじめ、看護師の特定行為についての指示書が思い浮かびます。

ウィルダネス・ファーストエイドの実施者のほとんどは医療者免許を持たない人たちなわけですが、そういった不特定多数の人たち(つまり講習受講者たち)に「プロトコル許可書」なるものを医師が発行し、サインしているという事自体がにわかには信じられないことです。

これが事実だとすれば、法的論拠や市民が行う医行為の責任の所在という点で、決定打になる可能性があるものとも考えられますが、非常に曖昧な表記となっており、詳細はうかがい知れません。この点、具体的な詳細情報が望まれます。

また後者の「医師からの証言」なるもので「証明」されていると結論付けるのには乱暴さを感じます。「ある医師が大丈夫といったから問題ないと証明された」というのであれば、その医師が誰でどのように証言したのか明示されていなければ、証明とは言えません。

この点は、この声明を当事者として受け取り、医師免許なしに医療行為を行うことを想定しているウィルダネス・ファーストエイド・プロバイダーはきちんと吟味する必要があるでしょう。

この声明は、実施者の責任を負ってくれる免罪符ではないという点、言うまでもないと思いますが、強調しておきたいと思います。



posted by めっつぇんばーむ at 23:32 | Comment(0) | ウィルダネス・ファーストエイド
2017年06月23日

自分の価値の決め方 〜1日の講師料をいくらに設定するか?

久々の更新です。

インストラクターとしての報酬の決め方の話です。

BLSとかACLSみたいに、ひとりあたりの受講料をいくらと決めるのは、簡単です。
なんとなくの相場があるし、必要経費を計上して加減をすればいいから。

難しいのは病院とか保育園などからの依頼講習です。

「コース」ではなく、講演だったり、オリジナルのプログラムの依頼だったり。

こういう場合、講師としてのギャラを決めて、そこに必要経費を乗せていくという計算をしていきます。

ここでいう講師としてのギャラが、まさに自分の価値になります。

皆さんならいくらに設定しますか?


ここでは便宜上最低価格という視点で考えてみたいと思いますが、例えば1日の講師料を2万円とした場合、それは高いか低いか?

考え方として、それを今の自分の本職での給与と照らしてみると、目安が付きやすいかもしれません。

だいたい1ヶ月の労働日数は20日くらいでしょうか?

となると、2万円×20日=40万円。

月の手取りで40万円と考えたら、たいていの看護師インストラクターにとっては、やや高給という印象かもしれません。

しかし、です。

給料明細を診てもらうと分かる通り、サラリーマンの実際の給与はもっと高くて、社会保険料や年金、税金などが引かれての手取りです。

さらにいうと、病院勤務であれば、この他にボーナスの支給がありますし、年金と健康保険料は半分は病院が負担してくれているという現状もあります。

それを考えると、40万円の手取りであっても、そこから年金や保険や税金を全額自分で支払うと実質的には20万円台になってしまいます。年収で言ったらボーナス分もマイナスです。


プロのインストラクターとして対価はいくらが妥当か? そう考えると、2万円では少なそうですね。


専業、兼業で考え方が違うとは思いますが、対価をどう決めたらいいか悩むという相談をよく受けるので書いてみました。

参考になりましたら。



posted by めっつぇんばーむ at 20:47 | Comment(0) | TrackBack(0) | AHA-BLSインストラクター
2017年03月24日

「勇気ある行動」の報道 その影響

今日のテーマは「報道」です。

 ロンドン、死亡警官に人工呼吸  軍出身の英下院議員


 【ロンドン共同】22日に起きたロンドンの国会議事堂周辺での襲撃事件で、犯人に刺され、倒れて血を流す警官を助けようと、口移しで人工呼吸を試みた英下院議員に称賛の声が上がっている。

 外務政務官(中東アフリカ担当)を務める保守党のトビアス・エルウッド下院議員(50)。救急隊員が到着するまでの間、警官に付き添い、自らの顔や手に血が付くのも気にせず、胸に手を当てて人工呼吸を行った。警官は努力のかいなく死亡した。

 エルウッド議員は軍出身で、2002年のインドネシア・バリ島での大規模テロで兄弟を亡くしたという。





このニュースを書いた記者が言いたかったことはなんだったのでしょうか?



無我夢中でやったこと、なのかもしれません。

現場での判断と行動。立派だと思います。

しかし、それを報道に乗せる以上、社会的なメッセージとしての意味が生じます。

礼賛される=正しい行動

ではありません。

蘇生に関する国際コンセンサスや各国ガイドラインでも、CPRによって感染したという報告はほとんどなく、危険であるとする根拠はない、と言われています。

しかし、蘇生法の国際コンセンサスは論文ベースで作られているということは忘れてはいけません。

BLSのガイドラインとファーストエイドのガイドラインを見比べてもらえば分かる通り、プレホスピタルでデータが取りにくい部分では、そもそも研究されておらず、良いも悪いも判断するデータそのものがなかったりするのです。

そして、なにより蘇生科学という限られた世界の中では、「口対口人工呼吸が危険とはいえない」という結論になっても、より広範な医療の世界では、ユニバーサル・プレコーションとか、スタンダード・プレコーションが標準です。

医療現場で、医療者が患者に対して口対口人工呼吸を行えば、それはむしろ、不適切な事象、つまり医療事故といえるかもしれません。



賞賛は、ねぎらいの意味で、ご本人の周辺にとどめてほしいなと思います。


以前、大阪だったか、駅で心停止に陥った男性に対して口対口人工呼吸をした若い女性看護師を探しているという報道がありました。傷病者は嘔吐していたにも関わらず、それを顧みずにMouth to mouthをした勇気ある看護師という論調でした。

その後、その看護師が名乗り出たのかどうかはわかりませんが、バイスタンダーの立場だったとは言え、看護師という職業を考えたときに賞賛される行為であったのかどうかという点で、世論とご本人の受け止めは違っていることが容易に想像ができます。

自分の命を顧みずに電車の線路に侵入しての人命救助の報道。助かっても助からなくても礼賛。

かたや芸能人が無人駅のようなところで線路に入って写真を取って書類送検とか。

報道は、世論を形作り、論調を誘導するものです。

だからこそ、今回の報道スタンスが気になりました。




posted by めっつぇんばーむ at 23:11 | Comment(0) | TrackBack(0) | 市民向け救命講習
2017年02月11日

脱暫定コース、ようやく日本でG2015正式BLS講習が始まります

2月14日リリースの BLSプロバイダーコースG2015【日本語版】DVD 、一足先に送っていただきました。

待望のG2015日本語版BLSプロバイダーコースDVD


所感を少々。

英語版DVDでコース開催していても、口語で翻訳が難しかった冒頭の Providers Story の部分、正式吹替版を見てみて、ああ、こういうニュアンスだったのね、とスッキリ。

ただ、あまりに息せき切ったような発声に少々違和感を感じました。

洋画の吹き替えって、どうしてもアニメっぽくなっちゃうんですよね。

せっかっくいい話をしているのに、そこが軽い感じになってしまうのが残念。

今週予定しているBLSプロバイダーコースから日本語DVDをメインで使っていこうと思いますが、Provider Story の部分や Life is Why の部分は、引き続き英語版でいこうかなと思っています。

今回のG2015-BLSプロバイダーコースDVDは、中の構成が、病院内設定(in Facility Provider:IFP)と病院外設定(Prehospital Provider:PHP)に別れたパラレルな2部構成になっています。

日本語版DVDのすべてはまだ見れていませんが、現時点、気になったのは、プレホスピタルの乳児BLS部分。

ここで、育休中のナース・プラクティショナー(Nurse Practitioner:診療看護師)が自宅で赤ちゃんが心停止になってCPRを開始、救急隊に引き継ぐ場面があるのですが、日本語版DVDでは、ナース・プラクティショナーが単なる「看護師」として翻訳されているんです。

G2015-BLS-DVD乳児PHPでナース・プラクティショナーNPが登場する場面


2年前の10月から、日本でも看護師の特定行為研修が公式にスタートしましたし、それ以前から大分や東京、宮城などで日本版ナース・プラクティショナーの育成が始まり。JNPとして認知されてきています。

そんな時代なのに、ナース・プラクティショナーを区別せずに、単なる看護師に置き換えて訳してしまうあたり、ナースの私としてはすごく気になります。

コースの進行そのものにはなんにも関係ない、どうでもいいところなのですが、ちょっとこだわりたいなと思った部分です。

英語版DVDを持っている方は、この部分、見比べてみて下さい。

きっとこの女性の迅速な対応を見て受ける印象がちょっと違うと思います。

今後、このG2015日本語DVDを使ったコース開催が標準になっていくはずですが、オリジナルの英語版でしかわからないような微妙なニュアンスの部分も必要に応じて伝えられるようなインストラクターで有りたいと思っています。



posted by めっつぇんばーむ at 13:10 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報
2017年02月09日

ようやく! G2015-BLSプロバイダーコースDVD日本語版発売開始!

ようやく、です。

日本語版のBLSプロバイダーコースDVDが発売開始されます。

AHA-BLSプロバイダーコースG2015 DVD日本語吹替版


2017年2月14日 発売開始。

長かったですねぇ。

いまは、AHA教材販売代理店の シェパードAmazon で予約受け付けが始まっています。

英語版のリリースからちょうど丸1年。

英語以外のDVDはまだどこも発売されていないことを考えると、世界の中では早い方なのかな。

それにしても、受講者マニュアルが出てるのに、DVDがこんなに遅れるなんて、生殺しみたいの、辞めてほしいですよね。

すでに英語版DVDで講習開催しているところはともかく、大概のトレーニングサイトでは、2月14日にDVDを手に入れてから、インストラクター向けのトレーニングが始まって、一般公募という流れでしょうから、G2015正式版が日本国内で広まるにはもうちょっと時間がかかるかもしれません。

早ければ3月以降くらいなのかな。

恐らく、4月以降になれば、概ねどこで受講してもG2015正式版になってるんじゃないかと思います。


ちなみに余談ですが、翌日、2月15日は ACLSプロバイダーマニュアルG2015 の発売日なんですが、Amazon では、すでに予約受付を締め切っています。初回納品分がすべて予約で捌けてしまったんでしょうね。BLS-DVDを買うのは基本、インストラクターだけでしょうから、そこまでは行かないでしょうけど。



posted by めっつぇんばーむ at 21:38 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報
2016年12月23日

『BLSインストラクターマニュアルG2015日本語版』発売! その見どころ

先週に発売開始になった、待望の BLSインストラクターマニュアル AHAガイドライン2015 準拠、流通も安定してきて、本屋の店頭でもチラホラ見かけるようになりました。



ファカルティやコースディレクター、熱心なインストラクターは、すでに英語版を手に入れて内容を把握しているかと思いますが、やっぱり日本語になっていると、パラパラと一覧できて便利ですよね。


さて、ここで改めてG2010版から変更になった点や、見逃してはいけない部分をピックアップしてみたいと思います。

スキルチェックのポイントや筆記試験のオープンリソース化(テキスト類持ち込み可)については、過去のブログエントリーで取り上げているので、そちらをご覧いただくとして、、、

試験に関することは31ページから書かれています。


1.オープン・リソースで参照できる資料は?

BLSインストラクターマニュアル31ページには次のように書かれています。

「オープンリソース」とは,受講者が試験を受けている間参考教材を利用してもよいという意味である。参考教材には,プロバイダーマニュアルの印刷版または個人のデバイスで閲覧できるeブック,受講者がプロバイダーコース中に記録したメモ,ECCハンドブック, 『AmericanHeartAssociation心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドラインアップデート2015(2015AHAGuidelinesUpdateforCPRandECC)』,ポスターなどが含まれる。

ポイントは、「など」が含まれるという表現でしょうか。

ここに列記されているAHA情報源に限らず、その他の書籍もOKと私は理解しています。

ネット検索は? という疑問も出てきますが、タブレット端末の使用が認められていることから否定はできないなと思っています。

そして試験が資料持ち込みであることをいつ受講者に伝えるかという点については、メールや郵便での受講案内の時点で受講者に示しておくように書かれています。

2.呼吸・脈拍の確認は同時でなくても構わない

これはプロバイダーマニュアルにも載っているスキルチェックシートを見れば分かる点ですが、実技試験においては、脈拍と呼吸の確認を別々に行って、それぞれに10秒(すなわち計20秒)かけても実技試験には合格するようになっています。傷病者発見から胸骨圧迫開始までが30秒以内であればよいという規定があるからです。

つまり、G2010の手順でやってもG2015基準で合格します。

教え方としては、呼吸と脈拍を同時確認することが推奨されていますが、どうしてもこれまでの癖が抜けないという人もいるかもしれません。そんなときは、スキルチェックシートのこのゴール設定を理解していることが重要になるかと思います。

3.成人一人法で使う人工呼吸器具は受講者の現場に合わせて選択する

インストラクターマニュアル34ページに書いてありますが、成人へのBLSの実技試験では、有効な人工呼吸を行うことが求められていますが、使うデバイスは指定されていません。受講者の現場で実際に使うであろう器材を使えということになっています。

となると、受講者のうち、大方の人は現場にはポケットマスクがない状況かと思いますので、現実的にはバッグマスクという選択になることでしょう。そこで、バッグマスクを一人法で使うことも許容される点が明記されています。ただし、ご存知の通り、一人法ではバッグマスクの使用は胸骨圧迫の中断時間という点で難しいです。そのことを強調した上で受講者に、BVMなのかポケマなのか、フェイスシールドなのかを選ばせることになります。

4.チャレンジオプション

これはG2010から変わっていない部分ですが、あまり知られていないので取り上げました。

プロバイダー資格は有効期限2年ですが、それを更新するにはどうしたらいいか? という話の中で、チャレンジオプションという選択肢が設けられています。

一言で言えば、コースを受講しなくても、実技試験と筆記試験だけを受けて合格すれば新たなプロバイダーカードが発行されるという制度です。そのための条件がいろいろありますので、そこはインストラクターマニュアルの48ページをご覧ください。

なお、新教材リリースに伴い、2017年11月までは、このチャレンジオプションは凍結されます。それまでの間は、新しいコースDVDを使った受講が求められます。ざっくりいうと、1度は必ず新コースを体験しろ、ということです。

5.インストラクターへのリクルート 16歳以上から

これも前回のインストラクターマニュアルにも書かれていた点ですが、プロバイダーコース終了後にインストラクターになりたいという人がいたら、時間をとって説明しろということが49ページに書かれています。

ハートセイバー・インストラクターならびにBLSインストラクターの最低年齢制限は16歳であることも明記されています。

最近、知ったのですが、日本でも高校生でAHAインストラクターになった人が、2人はいるようです。しかも別のITCで。

6.インストラクター資格の更新条件

今回、新たな記載として入ってきたのが、インストラクター資格を更新するときの条件が明記されたという点です。これまではファカルティガイドやPAMに書かれていたことがインストラクターマニュアルにも記載されるようになりました。

インストラクタースキル証明のためのモニターができるのはファカルティである点が明記され、2年間に4回の指導実績についてもきちんと定義されています。

これはこれまでと変わったところではないのですが、知らないインストラクターも多そうなので紹介しておくと、BLSインストラクターとしての必要単位は、ハートセイバーコースでの実技指導・スキルチェックでもカウントできますし、PALS、PEARS、ACLSコースでのBLSセクションを担当することでもカウントできます。

7.デブリーフィングとフィードバック

BLSの実技指導技法としてのフィードバック。これはいまさら言うことはないでしょう。ダメ出しすればいいわけではないし、褒めればいいわけでもなく、インストラクターの働きかけが相手の行動変容につながり、正しいセットポイントで安定した動作が行えるようになるような支援のことをいいます。

G2015で新しく入ってきた指導技法がデブリーフィング。これはただ機械的に行動が是正されればいいだけではなく、内省を促して考え、判断して行動するスキルを醸成するための指導技法です。

ACLSやPALSではあたりまえの話なのですが、ここまでハイレベルなことをBLSでも求めるようになったのか、というのが今回の改訂の山場でもあるかと思うのですが、インストラクターマニュアルの説明はあまりに貧弱。

いちおう21ページに記載がありますが、これを読んでも、「だから何?」という感じでチンプンカンプンだと思います。

いま、新たにBLS Instructor Essentialsが開発されています。2017年3月までにリリースされる予定ですが、それに合わせてインストラクターコースも刷新されて、そこできっときちんとしたデブリーフィング訓練が盛り込まれるのではないかと思います。



こんなあたりがインストラクターマニュアル前半部分の見どころかなと思います。

後半のレッスンプラン(以前でいうレッスンマップ)部分に着目しても興味深い劇的な変更点がいくつもあります。ここについてはDVDを見ないことにはイメージ付かない部分が多いので、またこんど取り上げようと思います。

いずれにしても、まだBLSインストラクターマニュアルG2015を手に入れていない人は、早々に入手して、がらりと新しなったG2015 BLSコースを一日も早く自分のものにできるようにしていきましょう。



posted by めっつぇんばーむ at 11:46 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報
2016年10月20日

AHA-BLS G2015が始まるのは2017年4月以降、かも

先ほど、AHAからメールがあって、AHAガイドライン2015準拠のECCプロブラム教材リリース時期情報がアップデートされました。

AHAコース教材日本語版リリース時期一覧


それによると、気になるBLSプロバイダーコースの日本語版DVDとインストラクターマニュアル日本語版のリリースは、

2017年 1月〜3月

となっています。

年内には出るかと思っていただけにガッカリです。

すでに 受講者マニュアル【日本語版】 は発売されているのに、DVDがでなければ講習にならない。

このタイムラグ、最大で半年。

生殺しですか、、、とも言いたくなりますよね。

これはインストラクターとしても大迷惑で、G2010教材に変更を加えて行うG2015暫定コースの場合は、受講者にはG2010版のテキストを買って貰う必要があります。でも、すでに日本語テキストはG2015正式版が出ている…

めんどくさいですね。やめてほしい!

ちなみに、同じ2017年1月〜3月期には以下の日本語教材もリリースされる予定とのこと。

・ハートセイバー・ファーストエイドCPR AED
・ACLSプロバイダーマニュアル
・ACLSコースDVD

なぜか、ACLSインストラクターマニュアルは遅れるらしい。

次の2017年4月〜6月期には、

・ACLSインストラクターマニュアル
・PALS
・PEARS

と続いていきます。

このあたりになると、予定はあくまで予定であって、アテにならないものですけど、受講者マニュアルとDVDを発売して講習を開ける状態にしておきながら、インストラクター・マニュアルはお預けとか、意味不明です。

ひどく迷走している気がしてなりませんが、まあ、仕方がない。

ということで、ほんの数時間前に届いたばかりのホットな情報をお伝えしました。




posted by めっつぇんばーむ at 01:30 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報
2016年09月27日

G2015 BLSプロバイダーコース【正式版】進行のノウハウ教えます その2【筆記試験】

今日は、BLSプロバイダーコースG2015の筆記試験について掘り下げてみます。

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↑G2015 IVE英語版 BLS筆記試験問題の表紙


G2015から筆記試験がテキスト類持ち込み可のOpne Resourceに変わったという話は前回書きました。

これは簡単にいうと、知識を問うような問題ではなく、考え方を身に着けたかどうか、思考を問う問題に変わったということです。

試験問題の中身に関わることなので、あまり詳しく書けない部分でもあるのですが、シナリオベースの問題が増えたという点は言っていいかと思います。

その状況の中に自分を没入させると自然と答えが見えてくるような、そんな設問を目指しているのがわかります。

例えば、今回のガイドラインのBLSアルゴリズムでは、通報のタイミングをきっちりとは規定せずに、CPRを始める前までには完了するようにということを求めています。そのためには、周囲に人がいるのかどうか、自分が無線機や携帯電話を持っているのか、そしてそれはハンズフリー通話ができるのかどうか、などによって最適な通報のタイミングは変わってきます。

そんなところを考え、最適を判断することを求めるのがG2015スタイル。(別に通報のタイミングが試験にでると言っているわけではないですよ)

ですから、インストラクターは答えを与えるような指導をしちゃダメです。

原則を伝え、どう考え、判断するのか、その道筋を示すのが2015流です。このことはG2015版のDVDで蘇生科学の基礎原理をこれまでになく、詳しく解説していることからも汲み取れるんじゃないかと思います。


AHAの目指すところはよく分かるのですが、試験問題の出来栄えとしては、そこまで踏み込めているのかなと思う部分もありますが、少なくとも条件反射的に答えが出てくるような設問は抑えられている印象はあります。

カークパトリックのレベル2からレベル3以上を目指し始めた第一歩とも言えるG2015のBLS。この先のG2020では、この現場での転用スキルを問うという点が洗練されてきて、すっきりしてくるのかなと、期待しています。

英語ではそうなのですが、これが公式日本語になったとき、どこまでその意図を汲んだ日本語表現になるか、それが気がかりです。翻訳次第では台無しにしちゃいますからね。





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2016年09月25日

G2015 BLSプロバイダーコース【正式版】進行のノウハウ教えます その1

ようやくBLSプロバイダーマニュアルG2015の日本語版が出ましたね。



これで暫定コースではない正式版G2015講習に移行できる! と思ったら、残念なことに今回リリースされたのはプロバイダーマニュアル(受講者用テキスト)のみ。

DVDやインストラクターマニュアルの日本語版は遅れているようで、現時点、販売時期は未定です。

完全日本語化で講習開催するには、日本語のDVDと日本語の筆記試験問題は欠かせません。

聞くところによると、9月末に大々的なG2015版BLSコース開催のためのプレコース(コンセンサス勉強会)を企画していた某大手ITC2つはどちらも中止になって、代わりの開催日は未定だとか。

あと数ヶ月以内、おそらく年内には出てくれるかなと思っていますが、まったくわかりません。


さて、いずれにしても日本国内でもBLSコースが、暫定版ではない正式なG2015版に刷新されるのはそう遠い話ではありません。

組織としての伝達講習を待てばいいという人もいるかもしれませんが、やはりAHAインストラクターとしては、1日も早く新コースを知りたいですよね。


そこで、これから何回かに渡って新しいG2015正式版AHA-BLSプロバイダーコースのコース進行のコツについて紹介していこうと思います。


蘇生科学の変更より、教育工学上の変更が重要

G2015正式版のBLSコースで変わった点といえば、これがけっこうなビックインパクトで全然違っていると言っても過言ではありません。

蘇生科学に基づく変更点としては、大したことはありませんが、DVDを中心とした教育メソッドに関しては革新的な変化を遂げています。

その変更点の根源については、ガイドライン2015 の「第14章:教育(Education)」を読み解くと見えてくるものがありますが、それについてはおいおい説明していきます。

今までもそうだったのですが、今回のガイドライン改訂で、AHA ECCプログラムは、インストラクショナル・デザインに根ざして設計されていることがはっきりと宣言されました。

インストラクショナル・デザイン(ID)に基づく以上、ゴール・オリエンテッドということで、コースのゴールである実技試験、筆記試験を見ていけば、コースの意図・思想が見えてきます。

G2015コースの実技試験・筆記試験がどう変わったか、という切り口で、新コースデザインを考えてみようと思います。


1.実技試験(成人へのBLS)に見られる教材設計の違い

実技試験のスキルチェックシートの体裁がガラリと変わりました。

まだG2015教材を手に入れていないインストラクターさんも、AHA Instructor Network にログインすると、英語版チェックリストが無料公開されていますので、英語だから、と言わずにぜみ見てみてください。

G2015 BLSプロバイダーコース成人スキルチェックシート


日本語版のBLSプロバイダーマニュアルを手に入れた方は、それをみてもらうのが早いですね。


一言で言えば、厳格なチェックというよりは、ざっくりとした評価に変わっています。

例えば、CPR開始までの評価手順については順番は問われていません。

G2015では、呼吸と脈は同時に確認することが推奨されていますが、必ずしもそうではなく、別々に確認してもOKです。(それぞれに約10秒かけると最長20秒かかりますが、それでも合格できる基準になっています)

またしばしば問題となる通報のタイミングですが、これはアルゴリズム図やコースのデモ映像でも示されていますが、G2015では明確に定義はされていません。

ケースバイケースでその場で判断しろということなのですが、それが試験にも反映されていて、反応がないとわかった時点で「誰か来て!」と叫ばなくても試験には合格できます。胸骨圧迫開始までに通報が完了できていればいいのです。場合によっては第一報、第二報のように通報が二段階に別れる場合もあるかもしれません。


成人のBLSスキルチェックで求められるものも変わりました。

G2010ならびにG2015暫定コースで主に評価されていたのは下記の点でした。

 ・正しい評価手順と内容
 ・質の高い胸骨圧迫
 ・AED操作
 ・バッグバルブマスク換気(ポケットマスク換気はチェック対象外)

一方、G2015のスキルチェックシートを見ると、

 ・正しい評価内容(手順は問わない)
 ・質の高い胸骨圧迫
 ・質の高い人工呼吸(ポケットマスクorフェイスシールド)
 ・AED操作

そう、新しいBLSコースでは、成人の実技としてはバッグバルブマスクが使えることは問われておらず、逆にこれまで問題となっていなかった一人法におけるポケットマスクやフェイスシールドによる人工呼吸ができることが問われるようになっているのです。

つまり、問われているのは一人法BLSである、ということです。

この点は、ACLSでもまったく同じ評価表が使われており、市民救助者向けのハートセイバーコースでも、脈拍触知の項目がなくなっている以外は、問われている内容は同じです。

このことから、AHAがコース中に実技評価として求める成人CPRは一人法のみで、二人法に関しては試験では問わないという方針になったことがわかります。


2.実技試験(乳児へのBLS)に見られる教材設計の違い

乳児の実技試験に関しては、手順が問われない、ざっくりとした評価になったという以外は、成人ほどの違いはありません。

一人法〜二人法〜交代

この流れは変わっていませんので、バッグバルブマスク換気や、胸郭包み込み両母指圧迫法ができることが評価されます。

ただ実技試験実施上、気をつけなくてはいけないのが、

 ・第二救助者が到着後に行うのは、胸骨圧迫ではなく換気
 ・1サイクル毎に交代を促す

という点です。

やってもらうとわかりますが、これがなかなか難しい。

特に交代の促しですね。厳格にチェックリストに従うなら、1サイクルごとの交代を2回させる必要があり、忙しないと言ったらありゃしない。

受講者も交代に気を取られて、肝心の手技がおろそかになりがちです。それに本来なら10サイクルないしは2分で交代するところを強制的に交代させて、無理させるわけですから、あまりに非現実的。

これは、「実技試験の必要上これでお願いします」、という奥の手的な説明を受講者にしなければ無理かなと思います。

試験時間の短縮という点ではいいのですが、受講者への負担と現実性を考えると交代後1サイクル目できちんと評価をして次の2サイクル目で交代を促すほうがいいように思います。


3.筆記試験

これについては先行情報が出回っていて、知っている人も多いと思いますが、G2015正式版から、筆記試験はテキスト持ち込み可の Open resources に変更されました。

筆記試験というと、知識の記憶を問うものというイメージが強いかと思いますが、テキスト持ち込みOKとしたら、そこで問われるのは知識ならびに記憶ではないということはわかりますよね?

この大胆な方向転換は、コース全体が目指すゴールがガラリと変わったことを示します。

この点は非常に大切な点なので、インストラクター各自がじっくりと考える必要があります。コース中、筆記試験を意識して大切な点を強調した指導をしていたと思いますが、今後、強調すべきは知識ではなくなる、ということです。

この変更のインパクトが大きいとAHAも重々認識しているようで、"2015 Guidelines: Open Resource Exams FAQ"という通達文書が出されています。

AHA-G2015 open_resource_faq


これも AHA Instructor Network で公開されていますので、インストラクターは必ず目を通しておいてください。

特に"Why is the AHA moving to open resource exams?"という項目が重要です。


試験スタイルの変更から見えてくること

これらの試験における変更点から見えてくること。

簡単に言うと、G2015コースでは「現場で判断し、行動を選択する能力が求められるようになった」、ということです。

今までの、はからずもBLSはアルゴリズムを覚えて機械的に行動することが試験で問われていました。

BLSコースの本来の目的は、言うまでもなく、現場でBLSを行えること、だったわけですが、講習会場で保証できるのは、目の前のマネキンに対して正しい手順でCPRを行えることだけ。

この点はAHAガイドライン2015の教育の章の中でも反省として、「現在の教育研究はコース直後の能力を重視しすぎており、数ヶ月から数年後に蘇生イベントに遭遇した場合の受講者能力を反映しない可能性がある」と述べられています。

そこで今回のガイドライン改訂では、カークパトリック Kirkpatrick の学習評価モデルが引き合いに出され、講習会場での試験合格というアウトカムよりも、現場で実践・転用できるというアウトカム、さらには疫学的に患者転機に影響を与えるというアウトカムに着目してコース設計を行うことが書かれています。

このことを知ると、新しいBLSプロバイダーコースDVDで、細かすぎるくらいに蘇生現場の詳細が描かれている意味と、Life is Whyという一見情動的とも思えるショートムービーからコースが始まる意味が見えてきます。

つまり、講習会場では、いくらリアリティを出しても限界があり、どうしても対マネキンへのお作法練習になりがちです。しかし、その行為の先にあるものが何なのか、を常に想起させ、マネキン相手の行動が実社会とリンクするような働きかけをして、リアルな現場に転用させたい。それがリアリティのある映像です。

映像の中では、どのタイミングで急変患者のベッドのギャッジアップを水平に戻すか、どのタイミングで背板を入れるか、他のスタッフとの協同など、かなり細かい描写もありますが、それらノンテクニカルな部分は、実技試験では不思議なまでに排除されています。

実技試験はあまりにシンプルすぎるというギャップ。

実技試験のゴール設定が、コース全体のリアリティからするとあまりに単純化されているのは、コース内で保証できる部分ではないです。

コース中では、最低限のBLS手技を身に着けてもらい、しかし、それがゴールではなく、映像で示されていたような複雑さを極めるリアルな現場で転用できるスキルに底上げするのは、このコースの中ではなく、現場でのシミュレーションやデブリーフィングによって身につけるもの、という線引を明確に行っている結果と考えられます。(今回の新コースではデブリーフィングの見本をインストラクターが行うことと、学習者がリアルな急変対応後に自分たちでデブリーフィングを行うことの意義が解説されています。)

ここから私たちインストラクターに求められるのは、BLSコース受講と合格をもって終わらせてはいけないということです。

かつてG2005版のBLSコースでは、コースDVDの最後はこんなセリフで締めくくられていました。

「どんな年齢層の人であっても助けられますね? 十分訓練したのですから!」

この時代からは真逆の方向性になって2010と2015と改訂を繰り返して、今があります。

BLSコースでの技術習得と臨床での技術実践との間には、絶対的なギャップがあります。そのギャップを無視していたのがG2005。そしてギャップに気づいてどうしようかとあがき出したのがG2010。そして、ギャップを埋めるために"take home message"を引き出すという作戦に出たのがG2015コースといえます。

このことを意識したときに、インストラクターはG2015のコースマテリアルを使いつつ、受講者にどんな働きかけをしたらいいでしょうか?

このことがG2015コースの意図と効果を最大限に引き出す分かれ道になるはずです。



posted by めっつぇんばーむ at 21:07 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報
2016年08月20日

「AHAガイドライン2015」【日本語版】発売開始

待望のAHAガイドライン2015の【日本語版】がリリースされました。



やっぱり日本語で読めるのはいいですね。

英語版はPDF版がネット上で無料公開されているのに、日本語は1万円近いお金を出して買わないとダメなのは、ズルい気もしますが、まあ、仕方ないです。


さて、このような本の形でガイドラインが改訂(アップデート)されるのは、今回のG2015が最後かもしれません。

今後は、ウェブベースでその都度、修正を加えていくという方向性が示されているためです。

ガイドラインの大元になる国際コンセンサスは引き続き5年毎に改訂されていくようですが、ガイドラインはその流れとは別に5年を待たずにこまめに修正していくようです。

ある意味、大枠ではほぼ完成したということでもあるのかもしれません。




posted by めっつぇんばーむ at 18:24 | Comment(0) | TrackBack(0) | 最新の心肺蘇生ガイドライン2015速報